Лечебная физическая культура при травмах и повреждениях головного мозга

Скачать работу - Лечебная физическая культура при травмах и повреждениях головного мозга

Существуют индивидуальный и групповой методы проведения ЛФК. Отдельным больным дают задания для самостоятельных занятий некоторыми видами ЛФК. Самостоятельные занятия предусматривают многократные повторения больными в течение дня специальных упражнений.

Основными формами ЛФХ являются утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, терренкур (лечебная ходьба), занятия на тренажерах, дозированный бег, спортивные игры. Для большинства людей каждый день должен начинаться с утренней гигиенической гимнастики. Она является одним из действенных факторов лечения и восстановления здоровья и помогает быстро перейти из состояния сна к состоянию бодрствования. Во многих центрах в системе ЛФК используются различные тренажеры.

Включение этих аппаратов повышает тонус пациентов к лечебным физическим тренировкам и дает возможность строго дозировать индивидуальные нагрузки.

Занятия с тренажерами активизируют обмен веществ, повышают энергозатраты, работоспособность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укрепляет и развивает скелетную мускулатуру.

Многие пациенты продолжают занятия с тренажерами в домашних условиях, сделав их частью своего здорового образа жизни, привлекая к этим занятиям членов семьи.

Физические упражнения с тренажерами рекомендуются с лечебной и оздоровительной целью для предупреждения гиподинамии, как здоровым, так и больным людям с различным уровнем физической тренировки и различного возраста. 1.АДАПТИВНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА Рост инвалидности населения в большинстве стран мира, что связано с усложнением производственных процессов, увеличением транспортных потоков, возникновением военных конфликтов, ухудшением экологической обстановки и другими причинами, обусловил появление новых областей человековедческих знаний, учебных и научных дисциплин, новых специальностей в системе высшего профессионального образования. Так, в соответствии с решением Межведомственного экспертного совета по государственным образовательным стандартам Госкомвуза России от 13.06.96 была открыта и внесена в Классификатор направлений и специальностей высшего профессионального образования новая специальность N 022500 - 'Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (Адаптивная физическая культура)' (приказ № 1309 от 24.07.96). Как видно из названия специальности, ее ядро - 'Теория и методика адаптивной физической культуры', которая базируется на общей теории и методике физической культуры, являющейся по отношению к новой родовым понятием.

Однако в отличие от базовой дисциплины объект познания и преобразования в адаптивной физической культуре - не здоровые, а больные люди, в том числе и инвалиды.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что деятельность будущих специалистов адаптивной физической культуры будет осуществляться именно с той категорией населения, которая утратила какие-либо функции на достаточно длительный срок, а зачастую – навсегда. Все это требует значительной, а иногда принципиальной трансформации (приспособления, коррекции, или, по-другому, адаптации) задач, принципов, средств, методов, организационных форм основных разделов (или видов) базовой дисциплины применительно к столь необычной для физической культуры категории занимающихся.

Отсюда название - 'адаптивная физическая культура'. По сложившейся в нашем обществе системе мировоззренческих взглядов, инвалидами и лицами с устойчивыми отклонениями в состоянии здоровья должны заниматься представители здравоохранения, социального обеспечения, образования, но не физической культуры. Она же была ориентирована на здоровых или (как исключение) на временно утративших те или иные функции, а что касается наиболее развитого как в теоретическом, так и в практическом аспекте раздела данного вида культуры - спорта, то он вообще предусматривает активную деятельность с лицами не просто здоровыми, но и моторно-одаренными.

Причем попасть в число последних было крайне трудно, так как в каждом виде спорта действовала довольно жесткая система отбора перспективных спортсменов.

Сказанное позволяет заключить, что в России высшее профессиональное образование в сфере физической культуры получали в подавляющем большинстве только здоровые люди, как правило, бывшие и действующие спортсмены, а ориентировано оно было на работу специалистов со здоровыми и двигательно-одаренными детьми и взрослыми. В силу целого ряда объективных условий и субъективных факторов инвалиды оказались в сфере деятельности медицины, в которой сравнительно недавно зародилось самостоятельное направление - реабилитация. В Энциклопедическом словаре медицинских терминов она определяет ся как 'комплекс медицинских, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов' [1] . Как видно из определения, в понятие 'реабилитация' входят функциональное восстановление или компенсация того, что нельзя восстановить, приспособление к повседневной жизни и приобщение к трудовому процессу больного или инвалида.

Соответственно различают три основных вида реабилитации: медицинскую, социальную, (бытовую) и профессиональную (трудовую). Важно отметить, что медицинская реабилитация включает в себя лечебные мероприятия, направленные на восстановление здоровья больного, и психическую подготовку пострадавшего к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации [2] . При этом до настоящего времени существуют различия в понимании сущности реабилитации теми или иными специалистами-медиками.. Таким образом, в отличие от адаптивной физической культуры медицинская реабилитация в большей степени направлена на восстановление нарушенных функций организма, а не на максималь ную самореализацию человека в новых условиях, что требует от больного или инвалида значительно большей активности и самостоятельности. Кроме того, используемые в реабилитации средства, так или иначе, ориентированы на составляющие традиционной медицины: медицинскую технику, массаж, физиотерапию, психотерапию, фармакологию и т.п., а не на естественные факторы - движение, здоровый образ жизни, рациональное питание, закаливание и др.

Правда, в последнем руководстве для врачей по лечебной физической культуре (ЛФК) в системе медицинской реабилитации [3] признается, что движение является важнейшим естественнобиологическим стимулятором организма, который стал первейшей потребностью современного человека.

Адаптивную физическую культуру нельзя сводить только к лечению и медицинской реабилитации. Она является не только и даже не столько средством лечения или профилактики конкретных болезней, сколько одной из форм, составляющих полноценную жизнь человека в его новом состоянии, образовавшемся в результате травмы или болезни.

Адаптивный спорт, адаптивная двигательная рекреация и другие виды адаптивной физической культуры как раз и ставят задачи максимального отвлечения от своих болезней и проблем в процессе соревновательной или рекреационной деятельности, предусматривающей общение, развлечение, активный отдых и другие формы нормальной человеческой жизни. Если проанализировать современные технологии Российского института профилактической медицины - одного из лидеров данного направления: ингаляция различных лекарственных и растительных препаратов, гало-, аэрофито-, аэроионо-, фитотерапия; музыкальная, аудиовизуальная терапия; диетотерапия; биосауны; гидромассаж; солярий и другие, - то станет вполне очевидной их эколого-медицинс кая направленность . Для рассмотрения философии адаптивной физической культуры необходимо преодолеть терминологические трудности, возникающие при использовании упоминавшихся ранее понятий 'здоровье' и 'инвалид'. Не имея возможности подробно освещать эту достаточно сложную проблему, ограничимся тем, что введем понятие 'жизнеспособность' (жизненность, жизнестойкость, жизнеактивность), под которым будем понимать все уровни бытия человека: от минимального обеспечения витальных процессов до высших проявлений потенций человека (установление рекордного достижения в телесном и (или) духовном развитии) . Потеря инвалидом жизнеспособности означает его смерть, а пока человек, даже с помощью медицинской аппаратуры, реализует витальные процессы, он имеет какое-то (хоть и минимальное) количество жизнеспособности. Одной из градаций жизнеспособности является состояние здоровья, которое, в свою очередь, тоже делится рядом авторов [4] , [5] на последовательные уровни. Таким образом, жизнеспособность позволяет любому человеку (здоровому, больному, инвалиду) в различной степени осуществлять свои биологические и социальные функции. Такое разведение понятий 'здоровье' (в трактовке ВОЗ) и 'жизнеспособность' позволяет сформулировать цели и принципы адаптивной физической культуры (ее философию). Цель адаптивной физической культуры как вида физической культуры может быть определена так: максимально возможное развитие жизнеспособности человека, имеющего устойчивые отклонения в состоянии здоровья, за счет обеспечения оптимального режима функционирования отпущенных природой и имеющихся в наличии (оставшихся в процессе жизни) его телесно-двигательных характеристик и духовных сил, их гармонизации для максимальной самореализации в качестве социально и индивидуально значимого субъекта.

Адаптивное физическое воспитание (образование). Содержание адаптивного физического воспитания (образования) направлено на формирование у инвалидов и людей с отклонениями в состоянии здоровья комплекса специальных знаний, жизненно и профессионально необходимых двигательных умений и навыков; на развитие широкого круга основных физических и специальных качеств, повышение функциональных возможностей различных органов и систем человека; на более полную реализацию его генетической программы и, наконец, на становление, сохранение и использование оставшихся в наличии телесно-двигательных качеств инвалида.

Адаптивный спорт . Содержание адаптивного спорта (как базового, так и высших достижений) направлено прежде всего на формирование у инвалидов (особенно талантливой молодежи) высокого спортивного мастерства и достижение ими наивысших результатов в его различных видах в состязаниях с людьми, имеющими аналогичные проблемы со здоровьем.

Адаптивная физическая рекреация . Содержание адаптивной физической рекреации направлено на активизацию, поддержание или восстановление физических сил, затраченных инвалидом во время какого-либо вида деятельности (труд, учеба, спорт и др.), на профилактику утомления, развлечение, интересное проведение досуга и вообще на оздоровление, улучшение кондиции, повышение уровня жизнестойкости через удовольствие или с удовольствием.

Наибольший эффект от адаптивной физической рекреации, основная идея которой заключается в обеспечении психологического комфорта и заинтересованности занимающихся за счет полной свободы выбора средств, методов и форм занятий, следует ожидать в случае ее дополнения оздоровительными технологиями профилактической медицины.

Адаптивная двигательная реабилитация.

Содержание адаптивной двигательной реабилитации направлено на восстановление у инвалидов временно утраченных или нарушенных функций (помимо тех, которые утрачены или разрушены на длительный срок в связи с основным заболеванием, являющимся причиной инвалидности) после перенесения различных заболеваний, травм, физических и психических перенапряжений, возникающих в процессе какого-либо вида деятельности или тех или иных жизненных обстоятельств.

Основная задача адаптивной двигательной реабилитации заключается в формировании адекватных психических реакций инвалидов на то или иное заболевание, ориентации их на использование естественных, экологически оправданных средств, стимулирующих скорейшее восстановление организма; в обучении их умениям использовать соответствующие комплексы физических упражнений, приемы гидровибромассажа и самомассажа, закаливающие и термические процедуры и другие средства. 2.ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений человеческого организма достигает 30-50%. По данным ВОЗ она ежегодно нарастает на 2%. Актуальность проблемы видна из следующих статистических данных: через год после закрытой черепно-мозговой травмы у 81,43% людей обнаруживаются ее последствия и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности. Эта неутешительная статистика заставляет уделять максимальное внимание профилактике и лечению черепно-мозговой травмы у людей.

Черепно-мозговая травма является главной причиной смертности среди молодых людей.

Возникающие после первичного повреждения головного мозга патофизиологические изменения приводят к вторичным повреждениям.

Предрасполагающие факторы, такие как гипоксия, гиперкарбия и гипотония лишь усугубляют выраженность этих изменений.

Интенсивная терапия при черепно-мозговой травме преследует цель не допустить вторичного повреждения головного мозга. Все анестезиологические препараты и методики проведения анестезии нарушают внутричерепную гемои ликвородинамику.

Лечебные мероприятия, проводимые с учетом патофизиологических сдвигов, значительно улучшают исход при черепно-мозговой травме.

Причина черепно-мозговой травмы часто зависит от возраста человека. Так преобладающими причинами несчастных случаев у детей грудного и ясельного возрастов является падение со стола для пеленания, из кроватки, коляски, с рук родителей, Падение с большей высоты более характерно для детей дошкольного возраста - из окон, с лестниц, деревьев, крыш. С увеличением возраста нарастает частота спортивного травматизма.

Травмы у мальчиков наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Это объясняется своеобразным воспитанием первых, большим их озорством, 'геройстве' и интересам к машинам и технике.

Возраст определяет уровень сознания и, следовательно, поведения.

Вследствие этого люди различных возрастных групп в разной степени подвержены травматизму.

Черепно-мозговая травма является основной причиной инвалидности и смертности у молодых людей.

Подсчитано, что в Соединенных Штатах черепно-мозговая травма встречается с частотой 200 случаев на каждые 100,000 человек населения в год.

Каждый год примерно 500,000 человек получают серьезную черепно-мозговую травму, причем из них 450,000 попадают в стационар и 50,000 умирают до того, как попадают в больницу. Среди тех 450,000 человек, которые направляются в стационар, случаи значительной утраты трудоспособности отмечаются примерно у 100,000 человек в год.

Черепно-мозговая травма чаще всего встречается у молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет. По статистике мужчины получают такой вид травмы в два-три раза чаще женщин во всех возрастных группах. Более 50% всех случаев черепно-мозговой травмы и 70% смертельных исходов при черепно-мозговой травме приходится на долю дорожно-транспортных происшествий. В густонаселенных городах применение огнестрельного оружия определяет большой процент случаев черепно-мозговой травмы.

Второй основной причиной является падение с высоты. Более чем у 50% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой отмечаются множественные повреждения, которые приводят к значительной потере крови, системной гипотонии и гипоксии.

Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме во многом зависит от своевременности первой медицинской помощи.

Лечебные мероприятия начинаются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда ясна роль специализированной бригады). Людей с черепно-мозговой травмой целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обеспечение адекватного лечения. 2.1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Вся черепно-мозговая травма делится на открытую и закрытую. К первой относятся те повреждения, когда ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза. Дном этой раны служит надкостница или кость.

Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка. В случае ее ранения повреждение уже называется проникающим. Иными словами, инфекция легко проникает не только в полость черепа, но достигает мозга.

Возникает угроза инфицирования, что резко утяжеляет течение травматической болезни мозга.

Закрытой травмой головного мозга считают случаи с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза. В свою очередь закрытая травма делится на сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб легкой, средней и тяжелой степеней и, наконец, сдавление мозга.

Последнее, как правило, бывает на фоне ушиба и крайне редко без него.

Причинами сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе. Сотрясение головного мозга и его ушиб легкой степени объединяются под общим названием легкая черепно-мозговая травма.

Тяжелые ушибы мозга порою имеют форму диэнцефальную или мезенцефалобульбарную. 2.2 ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Лечение черепно-мозговой травмы любой степени тяжести должно проводиться в стационаре.

Наиболее эффективно его можно организовать в нейрохирургическом отделении (специализированная помощь). Сотрясение головного мозга лечат, прежде всего, покоем.

Назначают постельный режим на 10 суток.

Человек должен лежать не читая, без магнитофона, плейера и телевизора. Кроме указанных выше препаратов нужно назначить что-нибудь из сосудорасширяющих: ксантинол никотинат или кавинтон, или трентал, или сермион и им подобные в соответствующих возрастных дозах.

Медикаментозное лечение длится только в стационаре - 14 дней. Затем человек выписывается, но еще 2 недели он должен находиться на постельном режиме. В общей сложности лечение длится 30 дней. Что же касается питания, то при этом особой диеты не требуется. Ушиб головного мозга легкой степени - тоже легкая черепно-мозговая травма и лечится аналогичным способом, но удлиняются сроки и углубляется медикаментозное лечение.

Постельный режим длится 14 дней, а в стационаре человек находится 21 день.

Амбулаторное лечение после выписки продолжается еще 30 дней. К фенобарбиталу и димедролу в тех же дозах добавляются большие дозы витамина В-1 и В-6, которые чередуются через день. Эти препараты лучше усваиваются при приеме внутрь и принимать их нужно не менее месяца, таким образом, курс лечения заканчивается уже дома.

Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы начинают в машине скорой помощи.

Прежде всего следует побеспокоиться о нормализации дыхания. Для этого освобождают верхние дыхательные пути от крови, слизи и рвотных масс. Если атония мышц дна ротовой полости привела к западению языка - вводят воздуховод. Но если эти мероприятия не нормализуют дыхания и не обеспечивают санации верхних дыхательных путей, то уже в больнице в приемном покое прибегают к интубации трахеи. При необходимости пострадавшего переводят на управляемое дыхание (ИВЛ). С целью восстановления системного мозгового кровообращения, а следовательно и метаболизма мозга, необходимо нормализовать артериальное давление.

Профилактика легочных осложнений суммируется из санации верхних дыхательных' путей вплоть до бронхоскопии, массаже грудной клетки, перемени положения больного в постели не менее 8 раз в сутки, назначению на 1-2 суток антибиотика широкого спектра действия.

Спустя 1-2 суток, если человек остается в бессознательном состоянии его начинают кормить по зонду, введенному в желудок. Пищу вводят дробно 5-6 раз в сутки в виде питательных смесей.

Зондовое питание продолжается до появления акта глотания, и тогда переходят на кормление с ложки. 3. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ Вариабельность форм повреждения больших полушарий и ретикулярных структур ствола мозга у людей при закрытой черепно-мозговой травме нередко сопровождается серьезными нарушениями дыхания в самых разнообразных клинических проявлениях, что существенно осложняет течение травматической болезни.

Наибольшее число травм отмечается в тех видах спорта, где имеет место единоборство (бокс, футбол, хоккей), а также в случаях падения (у велосипедистов, мотоциклистов, гимнастов, акробатов, прыгунов на лыжах с трамплина и т.п.). По данным разных авторов, почти в 75% случаев страдают череп и важнейшие структуры головного мозга, что ведет к очень серьезным нарушениям многих функций организма, и в том числе к развитию функциональной неполноценности дыхания у пострадавшего.

Известно, что дыхательная функция, обеспечиваемая трудноразделимой работой дыхания и кровообращения, контролируется сопряженным механизмом нервно-гуморальной регуляции и направлена на снабжение тканей кислородом и удаление углекислого газа.

Конечный результат дыхания - обеспечение тканевых процессов, создание и накопление энергии для жизнедеятельности. При закрытых черепно-мозговых травмах одним из ведущих патогенетических факторов является кислородное голодание - гипоксия, которая нередко обусловлена нарушением внешнего дыхания, особенно если это нарушение центрального типа вследствие дисфункции дыхательного центра, и зависит от того, какие отделы полушарий и ствола мозга пострадали. У пациентов с черепно-мозговой травмой могут развиваться разнообразные формы гипоксии, и ведут они к развитию острой дыхательной недостаточности или неадекватности внешнего дыхания, когда функция аппарата дыхания не обеспечивает организм необходимым количеством кислорода, а пути достижения адекватного газообмена отличаются от естественных.

Лечение пациентов с черепно-мозговой травмой комплексное в зависимости от формы поражения мозга и направлено в первую очередь на борьбу с различными проявлениями гипоксии, на регуляцию функций организма, кислотно-щелочного состояния, водно-солевого и других видов обмена.

Вместе с тем некоторые методы восстановительного лечения имеют существенные недостатки, вызывают депрессию дыхания, отрицательно влияют на процессы гомеостаза, подавляют иммунологические процессы, приводят к функциональной неполноценности легочного газообмена, не обеспечивают больным необходимую для данного периода активность.

Учитывая положительные и отрицательные стороны проводимых мероприятий, уместно отметить тот факт, что в системе восстановительного лечения людей с черепно-мозговой травмой до сего времени все еще мало внимания уделяется использованию средств лечебной физической культуры, и прежде всего на ранних этапах реабилитации пострадавших.

Современные достижения в области ЛФК, анализ литературных данных, наблюдения в сфере изучаемых явлений требуют изменения традиционно сложившихся сдержанных подходов к режиму ранней активизации у этой категории больных.

Физические упражнения в восстановительном лечении людей с черепно-мозговой травмой обладают глубокой естественностью и биологичностью, широким спектром воздействия и возможностью сознательного участия больного в процессе лечения, что позволяет предупредить многие осложнения, недавно считавшиеся неизбежными, борьба с которыми требовала значительных усилий и времени. Под наблюдением находились пациенты с нарушением функции внешнего дыхания, причиной которого явилась черепно-мозговая травма.

Ранним применением процедур лечебной гимнастики (ЛГ) с использованием дыхательных упражнений динамического и статического характера достигается улучшение легочной вентиляции: условий кровообращения в легочной паренхиме, а также периферического кровотока.

Контролируются показатели газового состава крови и кислотно-щелочное равновесие, напряжение кислорода в артериальной крови.

Дыхательные упражнения сочетаются с общеукрепляющими как 1:1, 1:2 и 1:3 с паузами отдыха, что способствует восстановлению функции внешнего дыхания и общему тонизирующему эффекту на организм пострадавшего [6] , [7] . С больными, переведенными на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), проводится ЛГ с использованием пассивных упражнений, причем их выполнение осуществляется методистом ЛФК в такт движения респиратора. При улучшении общего состояния важно установить у больного способность к спонтанному дыханию без респиратора. Не выключая респиратор, проводят разгерметизацию, после чего предлагают пациенту дышать в ритме аппарата самостоятельно до 2 минут, определяя при этом частоту пульса (П), артериальное давление (АД) и частоту дыхания (ЧД). При положительной реакции больного на нагрузку и возможность самостоятельно дышать рекомендуют подобные отключения 4-5 раз в течение дня с самостоятельным дыханием до 3 минут, постепенно учащая периоды отключения от аппарата ИВЛ, пока больной не сможет дышать самостоятельно продолжительное время. В этих условиях возникает возможность использования активной дыхательной гимнастики с применением статических дыхательных упражнений с удлиненным выдохом. Этим достигается равномерная и глубокая вентиляция с наименьшими нарушениями легочного кровообращения. По мере улучшения общего состояния больного и нормализации функции внешнего дыхания длительность процедуры ЛГ возрастает, количество повторений упражнений увеличивается, темп ускоряется. Таким образом, подобные восстановительные мероприятия не только позволяют улучшить функцию внешнего дыхания и снизить число легочных осложнений, но и создают благоприятные предпосылки для дальнейшей реабилитации больных с черепно-мозговой травмой на более поздних этапах. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, очень кратко рассмотрены содержание и задачи основных видов адаптивной физической культуры. Они раскрывают потенциал возможностей средств и методов адаптивной физической культуры, каждый из которых, имея специфическую направленность, способствует в той или иной мере не только максимально возможному увеличению жизнеспособности инвалида, но и всестороннему развитию личности, обретению самостоятельности, социальной, бытовой, психической активности и независимости, совершенствованию в профессиональной деятельности и вообще достижению выдающихся результатов в жизни.

Показаны цель, содержание и место в системе знаний о человеке адаптивной физической культуры как нового направления в лечебной физической культуре. Также выявлено, что травмы и повреждения головного мозга оказывают значительное, если не сказать больше – существенное влияние на жизнь, деятельность и трудоспособность человека. Дано понятие черепно-мозговой травмы, её классификация и лечение, и физические упражнения, которые могут оказаться полезны при заболеваниях такого рода и место лечебной физической культуры в системе медицинской реабилитации. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Баронов В. А. Закрытые травмы головного мозга. М., 1966. 2. Захаров В. П., Тетерин А. В., Синичина О. А. Переломы верхней челюсти и черепно-мозговая травма. – М., Медицина, 1986. 3. Кузин В. В., Никитюк Б. А. Очерки теории и истории интегративной антропологии. – М., ФОН, 1995. 4. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации.

оценка грузового автомобиля в Смоленске
оценка товарного знака в Курске
оценка авторских прав в Твери