Пищевая токсикоинфекция средней степени тяжести

Зайцев И.А. Преподаватель: Кириенко В.Т. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной Зозулиной Людмилы Борисовны ДИАГНОЗ: Пищевая токсикоинфекция , средней степени тяжести.

Куратор: студент Дегтярёв К.А. 12 группа, V курс, I М.Ф. Дата курации : 5. III .2005 ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ: ФИО: Зозулина Людмила Борисовна.

Возраст: 44 года. Место работы: ДЭС, контроллёр. Место проживания: г.

Донецк, ул.

Савченко, д. 5, кв. 50. Дата заболевания: 28. II .2005. Дата первичного обращения: 28. II .2005. Дата госпитализации: 28. II .2005. Диагноз (при направлении): Пищевая токсикоинфекция . Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция . Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция . ЖАЛОБЫ: (на момент курации ) Больная жалуется на слабость, быструю утомляемость. ANAMNESIS MORBI : Считает себя больной, примерно, с 10.00 часов 28. II .2005, когда впервые отметила слабость, головокружение, дискомфорт в животе, озноб, температуру тела 36,9°С. Впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота.

Приняла несколько таблеток активированного угля. В течении 2 часов присоединился понос (10 раз, без патологических примесей). Была вызвана бригада СМП. От промывания желудка отказалась.

Доставлена в ГБ №1 через девять часов от начала заболевания (примерно в 19.00). ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Проживает в благоустроенной квартире.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Накануне употребляла полукопчёную колбасу сомнительного качества и свежести, приобретенную в ларьке. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает. ANAMNESIS VITAE : Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания , гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Наркотические вещества, алкоголь не употребляет.

Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает.

Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Образование среднее специальное.

Замужем, имеет детей, внуков.

Условия работы неудовлетворительные, в частности больная отмечает несоблюдение мер личной гигиены (невозможность помыть руки перед приёмом пищи) и неудовлетворительные условия приёма пищи (питание «на ходу», в неподготовленном для этого местена улице). STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: ( на момент курации ) Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический , осанка не искривлена. Рост: 1м 68см Масса: 72 кг.

Кожные покровы: Волосы: густые, блестящие, аллопеции и посторонних включений нет. Ногти: правильной формы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерчености нет.

Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза.

Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены.

Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания не затруднен.

Склеры: обычного цвета, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Болезненности, крепитации, уплотнений при пальпации нет.

Тургор сохранен. Отёков нет.

Лимфатические узлы: Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные , подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Опорно - двигательная система: Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен.

Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена.

Болезненности при пальпации нет. Форма костей не изменена, без деформаций.

Болезненности при ощупывании и при поколачивании нет.

Симптом «барабанных палочек» отсутствует.

Конфигурация суставов не изменена, припухлости и болезненности нет.

Гиперемии над суставами нет.

Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована , цвет кожных покровов не изменен.

Состояние позвоночного столба без патологических изменений.

Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно.

Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.

Система органов дыхания: Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное, свободное.

Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Форма грудной клетки – нормостеническая : нади подключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2. Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривлений позвоночного столба нет.

Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД - 18 в минуту.

Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Грудная клетка эластична, без болезненных участков.

Голосовое дрожание в одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки, в норме. При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.

Перкуссия:

Крепитации, шума трения плевры нет.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон, умеренной громкости.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре сосуды шеи без видимых изменений, не набухшие, без видимой пульсации.

Выпячивание в области сердца не наблюдается.

Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализированы.

Эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке не определяются. Зон болезненности нет.

Границы относительной тупости сердца: · правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины, · левая граница - на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, · верхняя граница - на уровне III межреберья . Поперечник относительной тупости сердца – 11-12 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Горизонтальное положение.

Границы абсолютной тупости сердца: · правая граница – по левому краю грудины, · левая граница - на 3 см кнутри от левой средней ключичной линии, · верхняя граница - на уровне IV ребра.

Границы сердца не изменены. При аускультации ритм сердца – правильный, ЧСС – 115 ударов в минуту. Шум трения перикарда отсутствует. По точкам аускультации тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.

Исследование сосудов: Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения и напряжения, пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, отчетливый, равномерный.

Дефицита пульса нет.

Артериальное давление – 140/90, симметрично.

Расширений вен нижних и верхних конечностей нет.

Пищеварительная система: Язык влажный с белым налетом; Живот симметричен, участвует в акте дыхания.

Подкожно-жировая клетчатка.

Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

Проявлений асцита не отмечено.

Венозный рисунок отсутствует.

Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет.

Грыжевых выпячиваний не отмечается.

Видимой перистальтики нет.

Симптомы Щёткина - Блюмберга , Менделя отрицательные. При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенки наблюдается тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности.

Печеночная и селезеночная тупость сохранены.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко : - сигмовидная кишка – ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, легко смещается на 2-3 см, не перистальтирует , не урчит; - слепая кишка - диаметр 4 см, мягкая, эластичная, безболезненная, с гладкой поверхностью, не перистальтирует , не урчит. - остальные части кишечника не пальпируются. При аускультации над кишечником умеренное количество кишечных шумов, перистальтика не изменена, активная. Шум трения брюшины над печенью и селезёнкой не выслушивается. “Шум плеска” отсутствует.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Ортнера , Мерфи , Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные.

Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена , зона Шоффара при пальпации безболезненны. Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами.

Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка пальпируется у края левой реберной дуги. При поколачивании по костям болезненности не определяется.

Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.

Поджелудочная железа. Боли и диспепсические явления отсутствуют.

Мочеполовая система: При осмотре - отёков нет. В поясничной области визуальных изменений, гиперемии и припухлости нет.

Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Болезненности в мочеточниковых точках нет.

Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется.

Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Нарушений роста (рост средний, 168 см), телосложения ( нормостеник ) нет; пропорциональность частей тела не нарушена.

Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны.

Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.

Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.

Симптомы Грефе , Мебиуса, Кохера , Дальримпля , Жоффруа , Штельвага отрицательные.

Ретробульбарная резистентность не определяется.

Симптомов гипокальциемии нет.

Нервная система и органы чувств: Сознание больной ясное, активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет.

Выражение лица спокойное.

Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой). Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается.

Больная контактна.

Сухожильные рефлексы в норме.

Патологических рефлексов не наблюдается. Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: На основании данных эпид.анамнеза (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), anamnesis morbi (острое начало, тошнота, рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, температура тела 36,9°С), status praesense objectivus (отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов) можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция . ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: - ОАК; - ОАМ; - АК на сахар; - АК на мочевину; - АК на электролиты; - анализ кала на я/г и простейшие; - копрограмма ; - РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном; - бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию; - ЭКГ; -Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови; - Обследование на ВИЧ. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: - Мезим форте 1тб. 3 р. в д.; - Норфлоксацин 0,4тб. 2 р. в д.; - Регидрон 1,0 л. р er os ; - р-р Рингера 400,0 в/в кап.; - Дисоль 400,0 в/в кап.; - Глюкоза 2,0 в/в кап.; - Ношпа 1тб. 2 р. в д.; - Поливитамины. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ: Общий анализ крови:

Биохимический анализ крови:

Копрограмма : (1.03.2005) Нейтр . жирынебольшое количество.

Жирные кислотыед. в п / зр . Крахмалбольшое количество.

Детритбольшое количество.

Лейкоциты- 13 в п / зр . Эритроцитыед. в п / зр . ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: У данной больной дифференциальную дианостику необходимо провести с такими заболеваниями, как дизентерия, сальмонеллез, ботулизм, холера. По эпидемиологическому анамнезу пищевые токсикоинфекции сходны с энтероколитической формой дизентерии. Как и при дизентерии, имеет место короткий инкубационный период. При дизентерии температура тела, как правило, повышается значительно, чего не наблюдается у нашей больной. У данной больной заболевание началось с слабости, дискомфорта в животе, озноба, впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота , чего обычно не наблюдается при дизентерии.

Расстройство стула при пищевой токсикоинфекции кратковременное, а при дизентерии оно обычно продолжается больше недели.

Дегидратация более характерна для дизентерии, чем для пищевой токсикоинфекции . Стул при дизентерии обычно содержит примесь крови и слизи, чего не наблюдается у нашей больной. Для гастроэнтеритической формы сальмонеллеза характерно быстрое появление симптомов интоксикации, чего никогда не наблюдается при токсикоинфекциях . У нашей больной была однократная рвота, а при сальмонеллезе рвота чаще многократная, обильная. Стул при сальмонеллезе пенистый, зловонный, темно-зеленого цвета, чего не бывает при токсикоинфекции . При сальмонеллезе наблюдается так называемый ' сальмонеллезный треугольник', что отсутствует у данной больной. Для ботулизма характерно сочетание запора с поносами, поражений нервно-мышечного аппарата в первую очередь глаз (птоз, мидриаз , анизокория, диплопия, нарушения конвергенции), а затем другой локализации (дисфагия, дисфония , гнусавость, дизартрия), что не наблюдается у нашей больной. Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита.

Болезнь начинается остро. По мере учащения стула испражнения больного теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми.

Выделения из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый и зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и крови. Потеря жидкости с рвотой и поносом быстро приводит к обезвоживанию организма, вследствие чего меняется внешний облик больного: заостряются черты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появляется выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотделение. Часто наблюдаются болезненные тонические судороги мышц ног и рук. Все вышеперечисленные симптомы не характерны для состояния данной больной и свидетельствуют об отсутствии у неё холеры. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ, средней степени тяжести.

Диагноз – поставлен на основании: · анамнеза и жалоб больной - короткий инкубационный период, эпидемиологический фактор (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), тошнота и однократная рвота, незначительное повышение температуры, общая слабость и головокружение; · осмотра больного – отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов; · данных клинического обследования – отсутствии признаков хирургических заболеваний органов брюшной полости, отсутствии положительных результатов при обследовании на сальмонеллез и дизентерию, отсутствии резких изменений в б/ х крови, общих анализах крови и мочи; · данных дифференциального диагноза. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: При пищевых токсикоинфекциях (и интоксикациях) к моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится значительное количество экзотоксина. Это обусловливает развитие самого короткого в инфекционной патологии инкубационного периода. От момента воздействия токсинов на слизистую оболочку желудка до развития клинической симптоматики в ряде случаев проходит не более 30 мин (чаще 2–6 ч.ч.). Патогенез и клиническая картина пищевых токсикоинфекциях во многом зависят от вида и дозы экзотоксина, а также других токсичных веществ бактериального происхождения, содержащихся в продукте питания.

Энтеротоксины ( термолабильный и термостабильный ), связываясь с эпителиальными клетками желудка и кишечника, воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов , не вызывая в этих органах морфологических изменений. Среди активируемых энтеротоксинами ферментов – аденилциклаза и гуанилциклаза , повышающие образование в клетках слизистой оболочки биологически активных веществ – цАМФ.и цГМФ . Под воздействием токсинов увеличивается также скорость образования простагландинов, гистамина, кишечных гормонов и др. Все это приводит к повышению секреции жидкости и солей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и поноса.

Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белково-синтетические процессы. Это может увеличивать проницаемость кишечной стенки для различного рода токсичных веществ ( липополисахариды , ферменты и др.) бактериального происхождения, а в некоторых случаях и самих бактерий. Все это приводит к развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и местным воспалительным изменениям слизистой оболочки. Таким образом, клинические проявления пищевых токсикоинфекций , вызванных возбудителями, способными к продукции лишь энтеротоксинов , менее тяжелы, заболевания в большинстве случаев протекают без гипертермии и каких-либо значительных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и кишечника. Те же случаи, когда в продуктах питания происходит накопление и энтеротоксинов , и цитотоксинов , протекают несравненно тяжелее, с кратковременной, но высокой лихорадкой, воспалительными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Кратковременный характер течения пищевых токсикоинфекций связан с непродолжительным пребыванием их возбудителей в организме человека.

Действие же токсинов, связывающихся с эпителиальными клетками желудка и кишечника, прекращается после десквамации этих клеток.

Несвязанные молекулы токсина инактивируются протеазами. Лишь при определенных условиях, когда в результате предшествующих заболеваний нарушена система антибактериальной защиты тонкой кишки, возбудители пищевых токсикоинфекций могут более длительно находиться в кишечнике. В ряде случаев, как это бывает, например, у больных с недостаточностью питания, после гастрэктомии , при синдроме слепой петли ведет к тяжелому некротическому энтериту.

Патологоанатомическая картина при пищевых токсикоинфекциях изучена мало. В редких случаях смерти находят отек, гиперемию слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, иногда десквамацию эпителия. В остальных органах обнаруживаются дистрофические изменения различной степени, развившиеся в результате интоксикации и нарушения гемодинамики. ПРОГНОЗ: При применении адекватной терапии прогноз заболевания обычно благоприятный.

Смертельные исходы наблюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис. ЭПИКРИЗ: Зозулина Людмила Борисовна доставлена бригадой скорой помощи 28. II .2005 для госпитализации в инфекционное отделение ГБ №1 с диагнозом пищевая токсикоинфекция . В стационаре была обследована. По данным обследования был поставлен диагноз подтверждавший диагноз бригады скорой помощи: пищевая токсикоинфекция , средней степени тяжести. В стационаре проводилось лечение: стол №4, Мезим форте, Норфлоксацин , Ношпа , витаминотерапия, проводилась дезинтоксикация и регидратация растворами Рингера , Регидрон , Дисоль , глюкозы. В результате проведенной терапии состояние больной улучшилось – прекратилась рвота, нормализовался стул.

Состояние больной удовлетворительное.

Наблюдение за больной прекращено в связи с выпиской её из стационара для амбулаторного лечения.