Тромбофилии

Сложные лабораторные исследования, в том числе иммуноферментные, позволяющие обнаружить молекулярные маркеры тромбофилии , и методы ДНК-диагностики, направленные на уточнение ее природы, дают возможность своевременно диагностировать гиперкоагуляционное состояние, определить подходы к его лечению.

Тромбофилия – это повышенная склонность организма к развитию тромбозов или внутрисосудистого свертывания крови, обусловленная нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза или изменением свойств отдельных ее звеньев. З.С.Баркаган и А.П.Момот определяют тромбофилию как - нарушения гемостаза и гемореологии , которые характеризуются повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов, в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии . В настоящее время термин «тромбофилия» применяют для выделения группы людей, у которых венозные тромбозы возникают в молодом возрасте, имеют тенденцию к повторению, у которых имеется семейная предрасположенность к тромбообразованию и отсутствует какая-либо иная патология, способная стимулировать возникновение тромбозов. В последние два десятилетия интерес к изучению тромбофилий неуклонно возрастает. Это связано, во-первых, с крупными достижениями гемостазиологии (внедрение в эту область генетических и иммунологических методов исследования привело к открытию наследственных форм тромбофилии и ее молекулярных маркеров) и, во-вторых, с широкой распространенностью тромбофилических состояний.

Учение о тромбофилиях возникло лишь в середине 70-х годов 20 века. В 1965 году норвежский исследователь Олаф Эгерберг описал семью, у членов которой имела место наклонность к возникновению тромбозов в молодом возрасте. Эта тенденция передавалась по наследству, и тромбозами были поражены многие члены семьи.

Исследую кровь страдавших, О.Эгерберг обнаружил у них резкое снижение уровня антитромбина ІІІ. В 1968-1970 гг. венгерский исследователь Г.Шаш показал возможность развития тромбофилии в результате изменения структуры молекулы антитромбина при нормальном ее количестве в крови. Через 15 лет была обнаружена вторая причина возможной тромбофилии – дефицит протеина С. Открытие сделал американец Дж.Гриффин , опубликовавший свое сообщение в 1981г. В 1984 г. Ч.Эсмон и П.Комп описали наследственное предрасположение к тромбозам в результате дефекта у пациентов протеина S . В 1993 г. шведский ученый Бьерн Дальбек описал семейную тромбофилию , причиной которой являлась неспособность крови реагировать на активированный протеин С. Это происходило в результате генетического дефекта, отвечающего за образование молекулы коагуляционного фактора 5. Данная тромбофилия получила название « Резистентность к активированному протеину С» - АПС-Р. Так как расшифровку дефектной молекулы фактора 5, которая заключалась в замене аминокислоты аргинина на глютамин в положении 506, сделали в Лейдене , заболевание стали называть «болезнь фактора V-Лейден». В 1996 г. голландские ученые сообщили об открытии мутации гена, ответственного за формирование молекулы протромбина.

Наличие мутированного протромбина 20210 А, приводящего к увеличению его содержания в крови почти на 25%, позволило говорить о новом классе тромбофилий , возникающих за счет избытка в крови содержания прокоагулянтов . Существенным прогрессом в понимании развития повышенной склонности организма человека к тромбообразованию стало обнаружение связи между частотой тромбозов и уровнем гомоцистеина крови. C . Falcon и P . Mannucci , M . den Heijer и H . Blom (1995), а затем и другие показали, что гипергомоцистеинемия повышает склонность к развитию тромбоза в 2,5 раза. О том, как прогрессировала диагностика причин тромбообразования по мере выявления маркеров тромбофилии , говорят следующие факты.

Зависимость частоты выявления генетического дефекта при тромбофилии у лиц с венозными тромбозами следующая: до 1965 г. –0%, 1965 (открыто значение антитромбина) – менее 5%, 1981 (открыто значение протеина С) – менее 10%, 1984 (открыто значение протеина S ) – около 10-12%, 1994 (открыто значение АПС-Р) – около 60%, 1996 (протромбин 20210А) – около 80%. Таблица.

Маркеры тромбофилии и вероятность тромбоза (по M . Alhenc - Gelas и соавт ., 2001)

Наиболее часто встречаются следующие: 1) фактор V-Лейден, 2) мутация протромбина 20210А, 3) антитромбин ІІІ, 4) дефект протеина С, 5) дефект протеина S , 6) гипергомоцистеинемия ; В здоровом организме система гемостаза поддерживает кровь в жидком состоянии.

Свертывание крови происходит в результате взаимодействия сосудисто-клеточного и плазменного звеньев этой системы. В ответ на повреждение сосудистой стенки активируются тромбоциты, фосфолипидные мембраны которых представляют собой каталитическую поверхность для сборки ферментативных комплексов каскада коагуляции.

Внешний путь свертывания инициируется взаимодействием крови с тканевым фактором, освобождающимся при повреждении тканей. Он связывает активированный фактор VІІ, а образующийся энзиматический комплекс активирует факторы І и внутреннего и общего путей свертывания, соответствнно . Фактор І , в свою очередь, также активирует фактор в реакции, кофактором которой служит VІІІ фактор.

Активированный фактор (Ха) превращает протромбин в тромбин (фактор ІІа), катализирующего эту реакцию. На заключительном этапе коагуляции тромбин расщепляет фибриноген с образованием мономеров фибрина, которые полимеризуются и связываются друг с другом, формирую стабильный сгусток. По механизму обратной связи тромбин также активирует кофакторы VІІІ и V, чем значительно усиливает механизм свертывания.

Расширение процесса коагуляции ограничивается действием белков-антикоагулянтов.

Антитромбин ІІІ – плазменный протеин, ингибирующий активность сериновых протеаз внутреннего и общего путей свертывания. В присутствии эндогенного гепаран-сульфата скорость их инактивации увеличивается в сотни раз.

Плазменные кофакторы свертывания - VІІІ и V факторы – инактивируются в результате расщепления их протеином С, активация которого тромбином в присутствии тромбомодулина , связанного с эндотелиальными клетками, значительно ускоряется протеином S , действующим как кофактор . Ингибитор внешнего пути свертывания – липопротеин-ассоциированный плазменный протеин – формирует комплекс с тканевым фактором и активированными факторами VІІ и , приводя к их инактивации . На сформировавшийся тромб действует плазмин – сериновая протеаза, образующаяся в результате энзиматических реакций из плазминогена . Резистентность к активированному протеину С АРС-резистентность – наиболее частая генетическая форма тромбофилии , ассоциированная с венозными тромбозами.

Впервые описана в 1993 г.

Обнаруживается в популяции у 20% больных с первым эпизодом тромбоза, у 50% - с наследственными тромбофилиями и у 60% - с тромбозами при нормальных уровнях протеинов C , S , АТІІІ и антикардиолипиновых антител. У пациентов с АРС-резистентностью имеется точковая мутация гена V фактора (Лейденская мутация), в результате которой происходит замена аргинина на глутамин в 506 позиции последовательности аминокислот V фактора.

Вследствие этой мутации последний приобретает устойчивость к протеолитическому действию активированного протеина С. Гетерозиготная Лейденская мутация встречается у 5% представителей европейской расы и сопряжена с 3-7 кратным увеличением риска тромбообразования . Гомозиготная форма мутации повышает этот риск в 80 раз. Риск развития тромбоза возрастает также при сочетании Лейденской мутации с другими причинами тромбофилии : дефицитом протеина S , гипергомоцистеинемией , использованием оральных контрацептивов , беременностью.Мутацию V фактора устанавливают с помощью ДНК-диагностики с помощью ПЦР. Диагностика АСР-резистентности осуществляется с помощью коагулологических проб.

Рисунок.

Система протеина С

Частота их в семьях с этим генетическим дефектом составляет 50%. Уровень протеина С при такой форме колеблется от 35 до 65% от нормы.

Первый тромботический эпизод регистрируется в возрасте 10-50 лет. У пациентов с дефицитом протеина С отмечается повышенный риск развития кожных некрозов при лечении оральными антикоагулянтами кумаринового ряда. У новорожденных с гомозиготным дефицитом протеина С, имеющих крайне низкий его уровень, возможно развитие фульминантной пурпуры или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что было несовместимо с жизнью до начала применения в таких ситуациях инфузий свежезамороженной плазмы, являющейся источником протеина С, или его концентрата. В отличие от АРС-резистентности , связанной с единственной мутацией, причинами наследственного дефицита протеина С могут быть более 160 мутаций.

Поэтому ДНК-диагностика этой формы тромбофилии практически не возможна в обычных медицинских учреждениях.

Дефицит протеина С чаще бывает количественным (тип 1) и реже – качественным (тип 2). Первый тип характеризуется присутствием в плазме небольших количеств нормального протеина С. При втором типе, напротив, циркулирует достаточное количество аномального протеина С с низкой функциональной активностью.

Функциональную активность протеина С определяют с помощью коагулологических методов, а его уровень (независимо от функциональной активности) – иммуноферментным методом.

Использование обеих методов позволяет заключить, что 1 тип характеризуется снижением содержания антигена протеина С в сочетании в его низкой активностью, а 2 – нормальным уровнем антигена при низкой функциональной активности.

Дефицит протеина S Протеин S служит кофактором в реакции инактивации факторов Vа и VІІІа активированным протеином С. У взрослых людей пул протеина S состоит из свободного протеина S , обладающего функциональной активностью (40% от общего количества), и связанного белка (60%) в составе комплекса с С4 b -связывающим протеином.

Наследственный дефицит протеина S встречается у 0,7% людей в общей популяции и 3% пациентов с венозными тромбозами. В семьях с наследственным дефицитом этого антикоагулянта частота тромбозов составляет 19-47%. Связь дефицита протеина S с артериальными тромбозами не установлена. Как и при наличии дефицита протеина С первый тромботический эпизод развивается в возрасте 10-50 лет. При наследственном дефиците протеина S возможно развитие кумарин-индуцированных кожных некрозов, а также фульминантной пурпуры и ДВС-синдрома новорожденных (гомозиготная форма дефицита). Риск тромбозов возрастает при комбинации дефицита протеина S с другими наследственными или приобретенными тромбофилиями . Наследственный дефицит протеина S могут вызвать более 70 мутаций гена, кодирующего синтез этого белка.

Известны количественный (І) и качественный (ІІ) типы дефицита протеина S . І тип характеризуется снижением и общего количества, и функциональной активности антикоагулянта, выявляемых иммуноферментным и коагулологическим методом, соответственно.

Качественный дефицит протеина S существует в двух формах: ІІ b и ІІа. При ІІ b типе имеется нормальное количество общего и свободного протеина S , определяемого по нормальным уровням общего и свободного (несвязанного) антигенов, при его низкой функциональной активности. ІІа тип дефицита характеризуется снижением функциональной активности протеина S и его свободного количества, тогда как общий уровень белка остается нормальным.

Дефицит антитромбина ІІІ Дефицит АТ ІІІ был первой формой наследственной тромбофилии , описанной Egerberg в 1965 г. АТ ІІІ – самый мощный естественный антикоагулянт, ингибирующий, наряду с тромбином, еще несколько факторов свертывания – активированные факторы ІХ, Х, ХІ и ХІІ. Дефицит АТ ІІІ в общей популяции выявляют в 0,17% случаев, среди больных тромбозами и ТЭЛА – в 1,1%. В семьях с наследственным дефицитом АТ ІІІ тромботические осложнения возникают у 50% родственников. У лиц, гетерозиготных по дефициту АТ ІІІ, его уровень составляет 45-75%. Пик тромбозов при этой форме тромбофилии приходится на возраст 15-35 лет. В целом риск тромбозов, обусловленных дефицитом АТ ІІІ, превышает таковой при дефиците протеинов С, S и АРС-резистентности . Гомозиготный дефицит АТ ІІІ не совместим с жизнью, за исключением дефицита, связанного с дефектом гепаринсвязывающего домена молекулы АТ ІІІ в результате соответствующей мутации.

Больные с таким типом дефицита имеют высокий риск не только венозных, но и артериальных тромбозов.

Описано около 130 мутаций гена АТ ІІІ, что делает практически невозможной ДНК-диагностику этого состояния вне специализированных исследовательских лабораторий. Как и при дефиците других белков-антикоагулянтов, описаны количественный (І) и качественный (ІІ) типы дефицита АТ ІІІ. І тип характеризуется снижением общего количества и функциональной активности АТ ІІІ, ІІ тип – нормальным уровнем антигена АТ ІІІ при сниженной функциональной активности. Для их диагностики проводят не только иммуноферментный, но и коагулологический анализ, который позволяет выявить функциональный дефицит антикоагулянта, который встречается на порядок чаще количественного (0,015% и 0,02% наблюдений, соответственно). Мутация гена протромбина 20210А Мутация была описана в 1996г.Клинически ее можно заподозрить по постоянно высокому уровню протромбина в плазме крови (у 87% носителей превышает 115%). Мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу, гетерозиготная ее форма встречается у 2,3% людей в общей популяции и 6,2% больных с венозными тромбозами.

Мутация G 20210 A сопряжена с высоким риском тромбозов не только в периферических венах и венах головного мозга, но и в артериях с развитием ишемических инсультов и ИБС у молодых пациентов.

Мутация гена протромбина диагностируется методом ПЦР. Гипергомоцистеинемия Аминокислота гомоцистеин образуется из метионина.

Существует два внутриклеточных пути метаболизма гомоцистеина: реметилирование в метионин и транссульфирование в цистеин.

Кофакторами первого пути являются витамин В12 и фолиевая кислота, второго – витамин В6. Гипергомоцистеинемия встречается в популяции с частотой 5-10% и классифицируется как слабая при уровне гомоцистеина в плазме крови 15-30 мкмоль /л, умеренная – при уровне 30-100 мкмоль /л и выраженная – при уровне более 100 мкмоль /л.

Частота выраженной гипергомоцистеинемии в популяции составляет 0,4%. Гипергомоцистеинемию выявляют у 10-25% пациентов с венозными тромбозами. Она также является независимым фактором риска атеросклероза, не уступающим по силе курению и гиперлипидемии . Наследственные формы гипергомоцистеинемии обусловлены дефицитом ферментов, которые принимаю участие в метаболизме гомоцистеина.

Наиболее часто встречается дефицит цистатион- -синтазы, принимающей участие в транссульфировании гомоцистеина, и 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы – фермента процесса реметилирования . Основной причиной выраженной гипергомоцистеинемии является дефицит цистатион- -синтазы вследствие мутации гена, кодирующего синтез этого фермента.

Гомозиготная форма дефицита цистатион- -синтазы (наследственная гомоцистеинурия ) встречается редко – 1 на 200000 новорожденных.

Характеризуется крайне высоким уровнем гомоцистеина в крови, нередко превышающим 400 мкмоль /л, клинически проявляется ранним развитием венозных и артериальных тромбозов, а также атеросклероза у лиц с патологией скелета и задержкой умственного развития.

Гетерозиготный дефицит цистатион- -синтазы характеризуется умеренной гипергомоцистеинемией , как правило, не превышающей 20-40 ммоль /л, и никак себя не проявляет до первого эпизода венозного или артериального тромбоза в молодом возрасте.

Частота этой формы гипергомоцистеинемии в популяции составляет 0,3-1,4%. Существенно чаще встречается дефицит 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы - у 5% людей в общей популяции (у 15% - в США и Канаде). У пациентов с атеросклерозом эта форма гипергомоцистеинемии встречается в 19% случаев. К настоящему времени установлены 9 мутаций гена метилентетрагидрофолатредуктазы . Наиболее растпространенной является точковая мутация С677Т, связанная с заменой аланина на валин , в результате чего образуется термолабильная форма фермента. Эта мутация является причиной умеренной гипергомоцистеинемии и, как полагают, может иметь значение только у людей с приобретенным дефицитом фолатов . Механизмы протромбогенного и антиатеросклеротического действия гомоцистеина многообразны и включают в себя повреждение эндотелиальных клеток с последующей активацией тромбоцитов и экспрессией тканевого фактора, активирующего каскад коагуляции, перекисное окисление липидов, окислительную модификацию липопротеидов низкой плотности, усиливающие повреждение сосудистой стенки.

Сочетание гипергомоцистеинемии с другими формами фромбофилии повышает риск развития тромбозов.

Уровень гомоцистеина в крови определяют разными методами, в том числе и иммуноферментным.

Точность диагностики повышается при исследовании уровня гомоцистеина через 6 часов после нагрузки метионином, приводящей к увеличению концентрации гомоцистеина в 3-4 раза. С помощью ПЦР выявляют соответствующие мутации генов, лежащие в основе гипергомоцистеинемии.

Повышение уровня гомоцистеина легко устраняется приемом витаминов В12, В6 и фолиевой кислоты.

Однако до настоящего времени не ясно, приводит ли его нормализация к уменьшению риска развития венозных и артериальных тромбозов, хотя работы, демонстрирующие такую связь появились.

Лечение Основным способом борьбы с тромбозами, обусловленными тромбофилиями , является их предупреждение.

Тромбозы, уже возникшие при наличии тромбофилий , следует лечить в соответствии с общими правилами лечения тромбозов, как артериальных, так и венозных. По сути дела, на сегодняшний день единственным способом осуществления профилактики тромбозов являются антикоагулянты – геперины и антивитамины К. Роль антиагрегантов изучается.

Момент начала антикоагулянтной терапии является очень ответственным. При принятии решения о целесообразности назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) исходят из предположительной степени опасности, которая грозит пациенту как от самого заболевания, так и от предполагаемого лечения.

Достаточно точно подсчитано, что частота геморрагий на фоне антикоагулятной терапии антивитаминами К колеблется от 2 до 10%, при этом фатальные геморрагии составляют примерно 0,5%. Для того чтобы эта терапия помогла больному, в расчет следует принять как пользу от данного лечения, так и степень угрозы кровотечения. При принятии решения необходимо основываться на фактах доказанного в прошлом тромботического эпизода, наличии наследуемого фактора, а также характере выраженности наследования – является оно гомозиготным или гетерозиготным. Кроме этих данных, обязательно следует принимать во внимание конкретную степень риска, имеющуюся у пациента в момент назначения лекарств. При этом рассматривают несколько вариантов.

Первый предусматривает выявление тромботической симптоматики в прошлом или ее отсутствие.

Второй определяет степень выраженности риска – сильную или слабую. При сильном риске тромбообразования , который имеет место при наличии травмы или во время проведения хирургической операции, во время беременности ли в процессе родов, антикоагулянтная терапия, по имеющимся подсчетам, предупреждает половину возможных тромбозов. При планировании профилактических мероприятий необходимо учитывать, что частота тромбоэмболий при дефиците антитромбина , протеина С и S составляет около 30%. У пациентов с носительством фактора Лейдена риск тромботических осложнений составляет около 4%. В связи с этим пациентам с дефектами протеина С и S , а также антитромбина ІІІ назначают ОАК или малые дозы гепарина при хирургическом вмешательстве или иммобилизации пациента даже при отсутствии клинической симптоматики.

Больным с дефектом АПС-Р рекомендуется лечение профилактическими дозами гепарина низкомолекулярного веса (ГНМВ) при операции и создании строгой иммобилизации пациента Таблица.Профилактика ВТЭ при бессимптомных тромбофилиях

Длительность антикоагулянтной терапии после 1-го эпизода ВТЭ у больного тромбофилией